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.: Formulaire d’inscription en français

Ce formulaire est divisé en six sections:

  • La première section doit être entièrement remplie par tous les participants;
  • La deuxième section par ceux/celles qui participent à l’Assemblée générale;
  • La troisième section par ceux/celles qui participent au Forum des femmes;
  • La quatrième section par ceux/celles intéressé/es par les évènements listés proposés;
  • La cinquième section: informations supplémentaires uniquement pour celles/ceux souhaitant un logement à Cape Town (excepté ceux/celles qui ont fait la demande d’une soutien à leurs frais de participation);
  • La sixième section pour ceux/celles qui acquittent leurs frais et/ou réservent leur logement.

Un formulaire d’inscription distinct doit être rempli par chaque participant/e.

SECTION ONE PERSONAL INFORMATION
 PREMIÉRE SECTION: INFORMATION PERSONNELLE
Nom de famille: [ obligatoire ]
Nom de baptême: [ obligatoire ]
Sexe: [ obligatoire ] Masculin: Féminin:
Titre:
M.    Mme.    Mlle.    Dr.    Prof.    Rév.   
Nom de l’organisation: [ obligatoire ]
Adresse postale: [ obligatoire ]
Pays: [ obligatoire ]
Région: [ obligatoire ] Afrique   Europe
 Amérique du Nord/Caraïbes Asie de l’Est/Pacifique   Asie  Amérique latine
Téléphone: [ obligatoire ]
Fax:
E-mail: [ obligatoire ]
Prière d’indiquer:
[ obligatoire ]		 Aveugle   Mal-voyant/e
Voyant/e   Sourd/e et aveugle
Langue préférée:
[ obligatoire ]		 Anglais   Français   Espagnol
Format de document préféré: [ obligatoire ]
Braille:
Anglais souscrit
Anglais non souscrit
Français non souscrit
Espagnol non souscrit
Casette:
Gros caractères:
Disque Ascii / fichier texte:
Disque MS-Word:
Adobe PDF:
Caractères normaux :
Nom du passeport en entier: [ obligatoire ]
Numéro de passeport: [ obligatoire ]
Date d’expiration: [ obligatoire ]
Lieu d’émission: [ obligatoire ]
Date de naissance: mm/jj/aa [ obligatoire ]
Avez-vous fait votre demande de subvention pour vos frais de participation à l’Assemblée générale et au Forum des femmes auprès du bureau du secrétariat général?  [ obligatoire ]      Oui    Non
 
SECTION TWO SIXTH GENERAL ASSEMBLY REGISTRATION
 DEUXIÉME SECTION: INSCRIPTION À LA SIXIÉME ASSEMBLÉE GÉNÉRALE
Vous souhaitez vous inscrire pour l’Assemblée générale en tant que: [ obligatoire ]
Délégué/e:
Observateur/trice:
Chef de table:
Guide / Interprète:
 
DÉLÉGUÉ/E: Représentez-vous:
Un membre national:
Un membre de groupe:
Un membre spécial::
Un membre international:
Un membre associé:
OU
  
Êtes-vous un membre honoraire à vie:
   
DÉLÉGUÉ/E / OBSERVATEUR/TRICE, si vous êtes accompagné/e d’un Guide/Interprète, prière d’indiquer le nom de cette personne et de remplir un formulaire d’inscription séparé pour lui/elle.
Nom du Guide/Interprète:
   

GUIDES/INTERPRÈTE, prière d’indiquer le nom du/de la délégué/e avec qui vous voyagerez et que vous assisterez lors de l’Assemblée.

Nom:
   
SECTION THREE THIRD WORLD BLIND UNION WOMEN'S FORUM
 TROISIÈME SECTION: TROISIÈME FORUM DES FEMMES DE L’UNION INTERNATIONALE DES AVEUGLES (WBU)
Vous souhaitez vous inscrire au Forum des femmes en tant que:
Délégué/e:
Observateur/trice:
Guide / Interprète:
Personne accompagnatrice:
 
DÉLÉGUÉ/E / OBSERVATEUR/TRICE, si vous êtes accompagné/e d’un Guide/Interprète, prière d’indiquer le nom de cette personne et de remplir un formulaire d’inscription séparé pour lui/elle.
Nom du Guide/Interprète:
   
GUIDES/INTERPRÈTES, prière d’indiquer le nom du/de la Délégué/e / de l’Observateur/trice avec qui vous voyagerez et que vous assisterez lors de l’Assemblée.
Nom:
   
PERSONNE ACCOMPAGNATRICE: prière d’indiquer le nom du / de la Délégué/e / de l’Observateur/trice que vous accompagnerez.
Nom:
   
SECTION FOUR: ASSOCIATED EVENTS
 QUATRIÈME SECTION: ÉVÈNEMENTS ANNEXES
Assisterez-vous à la réunion du Bureau de la WBU du dimanche 5 décembre 2004 ? [ obligatoire ]
Oui    Non
 
Assisterez-vous à la réunion du Bureau de la WBU du samedi 11 décembre 2004 ? [ obligatoire ]
Oui    Non
 
SECTION FIVE: ACCOMMODATION INFORMATION ONLY
 CINQUIÈME SECTION: INFORMATION LOGEMENT UNIQUEMENT

Les Délégué/es qui ont fait une demande de subvention pour leurs frais de logement seront contacté/es une fois que les demandes de subvention auront été examinées.

Date d’arrivée: / / 2004

Date de départ: / / 2004

Prière d’indiquer le type de logement désiré:
 
    Simple, une personne par chambre
Twin, deux personnes, deux lits
Double, deux personnes, un lit

Nom de la personne avec laquelle vous souhaitez cohabiter:
     

La liste des hôtels de la Conférence figure ci-dessous. Prière d’indiquer votre premier et votre deuxième choix ainsi que la mention non fumeur le cas échéant.

Holiday Inn (4 étoiles) de l’autre côté de la rue face au lieu de la Conférence

premier choix deuxième choix


710, 00 RSA par personne partageant une chambre à deux lits ou double ( non fumeur )

1060, 00 RSA chambre simple

 

Cullinan (4 étoiles) de l’autre côté de la rue face au lieu de la Conférence

premier choix deuxième choix

710, 00 RSA par personne partageant une chambre à deux lits ou double ( non fumeur )

1060, 00 RSA par chambre simple

 

Arabella Sheraton Grand Hotel (5 étoiles) sur le lieu de la Conférence

premier choix deuxième choix

660, 00 RSA par personne partageant une chambre à deux lits ou double ( non fumeur )

970, 00 RSA chambre simple

 

Le Capetonian Hotel a été réservé pour les délégué/es subventionné/es de la WBU.

Taux mentionnés ci-dessus par personne, par nuit, petit déjeuner, taxe gouvernementale et TVA compris.

TOUTES LES RÉSERVATIONS DOIVENT ÊTRE EFFECTUÉES AUPRÈS DE NOTRE BUREAU POUR BÉNÉFICIER DE NOS TARIFS SPÉCIAUX

Le logement doit être réglé en Rands sud-africains.

Une caution minimale équivalente à deux nuits de frais de logement est requise à la réservation et le solde DOIT être réglé au plus tard le 1 er octobre 2004.

PRIÉRE DE RÉSERVER SUFFISAMMENT TÔT


SECTION SIX: FINANCIAL DETAILS
 SIXIÈME SECTION: DÉTAILS FINANCIERS
Les frais d’inscription et la caution pour le logement doivent être réglés au moment de l’inscription.
(à moins que votre participation ne soit subventionnée à travers le Bureau de notre Secrétariat général)
Nous vous recommandons fortement de vous arranger pour que soit effectué un transfert électronique de votre banque à notre compte.

Nos coordonnées bancaires:

WBU 6th General Assembly
Nom de la banque: Standard Bank, Wynberg
Numéro de compte:: 071743626
Code de succursale: 025309
Code de transfert : SBZAZAJJ

Prière de vous assurer qu’une copie de l’avis de transfert est faxée au: +2721 705 3754
Prière d’effectuer la sélection appropriée pour votre inscription ci-dessous:

Inscription à l’Assemblée générale: [ obligatoire ]

Délégué/e 250.00 $US
Observateur/trice 150.00 $US
Interprète/Guide 150.00 $US
Observateurs/trices S.A. 15.00 $US

Inscription au Forum des Femmes:

Délégué/e 100.00 $US
Observateur/trice 100.00 $US
Interprète/Guide 80.00 $US
Personne accompagnatrice 80.00 $US
Observateurs/trices S.A. 15.00 $US


TOTAL INSCRIPTION: $ US

TOTAL LLOGEMENT : RSA

Merci de remplir ce formulaire. Une fois que vous avez cliqué sur soumettre une copie de ce formulaire, sera envoyé par e-mail au Secrétariat général.

Prière de noter que votre règlement doit être reçu au plus tard le 31 juin 2004.
Prière de noter qu’un droit d’inscription de 12.00 $ est à régler si l’inscription n’a pas été effectuée avant le 30 juin 2004.
Plus aucune inscription ne sera admise après le 1 er octobre 2004.

Prière de nous communiquer les détails de votre arrangement au comité d’organisation une fois confirmés, soit l’heure d’arrivée et de départ, afin que nous puissions organiser votre transport. E-mail info@wbucapetown2004.org.za

© world blind union 2004